Tło
U niektórych pacjentów z COVID-19 po przebytym zakażeniu stwierdzono utrzymujące się zmiany w układzie krzepnięcia przez miesiące po ostrym zakażeniu SARS-CoV-2 [1,3]. Badania obserwacyjne pokazują, że ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych żył może pozostać podwyższone w fazie poostrej, szczególnie w ciągu pierwszych trzech do sześciu miesięcy po zakażeniu [3]. Jednocześnie istnieje znaczna heterogeniczność między pacjentami i brak rzetelnych badań interwencyjnych wspierających rutynowe leczenie przeciwzakrzepowe po przebytym COVID-19 [1,2].
Rozważania patofizjologiczne
Jing i wsp. opisują, że niektórzy pacjenci po COVID-19 doświadczają uporczywego stanu zapalnego śródbłonka i zaburzeń krzepnięcia krwi, co może przyczyniać się do długotrwałego zwiększonego ryzyka zakrzepicy [2]. Ponadto, podwyższone poziomy dimerów D są opisywane w podgrupie przez okres od czterech do dwunastu miesięcy po zakażeniu, prawdopodobnie związane z utrzymującym się stanem zapalnym i immunotrombozą [2]. Crook i wsp. umieszczają te odkrycia w szerszym kontekście długotrwałej dysregulacji naczyniowej i zapalnej po COVID-19, w której uszkodzenie śródbłonka, stan zapalny i aktywacja krzepnięcia wzajemnie się wzmacniają [1].
Implikacje terapeutyczne
Jing zauważa, że w oparciu o te ustalenia, leczenie przeciwzakrzepowe wydaje się oczywistą opcją leczenia, ale potrzebne są badania kliniczne w celu opracowania konkretnych zaleceń [2]. Obecnie nie ma randomizowanych badań kontrolowanych, które potwierdzałyby rutynową profilaktyczną antykoagulację u pacjentów po COVID-19 [1,2]. Wyników badań dotyczących ostrej postaci COVID-19 lub po wypisie ze szpitala nie można po prostu ekstrapolować na pacjentów po COVID-19 w opiece podstawowej lub w fazie przewlekłej [2].
Polityka kliniczna
W oparciu o aktualną wiedzę, rutynowe leczenie przeciwzakrzepowe u pacjentów po COVID-19 bez dodatkowych czynników ryzyka nie jest zalecane [1,2]. Leczenie przeciwzakrzepowe można rozważyć u poszczególnych pacjentów z wyraźnymi wskazaniami, takimi jak przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, aktywna choroba nowotworowa, ciężkie unieruchomienie lub połączenie znacząco podwyższonych markerów krzepnięcia i klinicznych czynników ryzyka [2,3]. Terapia przeciwpłytkowa, taka jak kwas acetylosalicylowy, nie jest zalecana bez istniejących wskazań sercowo-naczyniowych [1,2]. W praktyce klinicznej w przypadku podejrzenia zakrzepicy preferuje się czujność i łatwo dostępną diagnostykę nad leczeniem profilaktycznym [1]. Ponadto wskazane jest zidentyfikowanie i, jeśli to możliwe, leczenie innych czynników ryzyka zakrzepowego.
Wniosek
Zmiany po COVID-19 mogą wiązać się z długoterminowymi zmianami prozakrzepowymi, ale nie jest jasne, czy leczenie przeciwzakrzepowe jest istotną interwencją [1–3]. Decyzje powinny być podejmowane indywidualnie i oparte na ryzyku.
Źródła
[1] Crook H. i in. Długi COVID: mechanizmy, czynniki ryzyka i leczenie. Journal of Medical Virology, 2021.
[2] Jing Z. i in. Długi COVID: mechanizmy patofizjologiczne i strategie terapeutyczne. Transdukcja sygnału i terapia ukierunkowana, 2022.
[3] Katsoularis I. i in. Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po COVID-19. BMJ, 2022.
